Jackpot i vård

MILJARDER I VINST NÄR VÄLFÄRDEN PRIVATISERAS

Idag är en stor del av den skattefinansierade välfärden privat. Den drivs av företag som Carema, Attendo Care, Capio och AcadeMedia. De vet hur man undviker höga skatter och gör stora vinster. Det mesta försvinner ut ur Sverige och landar i miljardärers fickor, skriver Kent Werne som har kartlagt riskkapitalbolagen bakom den svenska välfärden.

(Artikel i Ordfront Magasin 1/2010, Uppdaterad december 2011)
(Läs också min senaste granskning av ägarna och vinsterna inom välfärdsindustrin)

”Omsättning 500 miljarder. Betalningssäkra kommuner, landsting och myndigheter. Hur mycket vill du växa?” Frågan ställs av konsultbolaget OPIC, som specialiserat sig på att locka vinstsugna företag till en växande marknad. Kodorden är ”offentlig upphandling” och ”valfrihetssystem”. Det handlar om skolan vi skickar barnen till, vårdcentralen vi kollar leverfläcken på och äldreboendet där våra mammor avslutar sina liv.

Det har kallats offentlig sektor. Men idag är en betydande del av den skattefinansierade välfärden privat. 25 procent av primärvården och 16 procent av äldreomsorgen drivs av andra aktörer än de offentliga. 25 procent av gymnasieeleverna och 13 procent av grundskoleeleverna går i friskolor. Längst har det gått i storstäderna – i Stockholm drivs mer än hälften av alla vårdcentraler och gymnasier av ”alternativa utförare”.

Bland alternativen framstår ett som klar vinnare. Kooperativens, folkrörelsernas och de ideella stiftelsernas korta sommar är förbi. Fyra femtedelar av kommunernas och landstingens totala inköp av välfärdstjänster görs idag från vinstdrivande företag. Om man bara ser till vård och omsorg handlar det om 95 procent. Varje år går drygt 50 miljarder skattekronor till vårdenheter och skolor vars främsta uppgift är att ge avkastning till ägarna.

– Det har varit en positiv utveckling för vårdföretagen de senaste åren i och med att nya marknader har skapats, säger Hans Dahlgren, näringspolitisk chef på arbetsgivar- och intresseorganisationen Vårdföretagarna.

Han talar om tusentals privata aktörer. I organisationens reklamfolder ”Det spirar i vårdföretagen” står det dock klart att vissa spirar mer än andra. Det finns ”riktiga vårdgiganter i Sverige” heter det.

Svenskfödda Capio är en av Europas största sjukvårdskoncerner, med sjukhus i Spanien, Frankrike, Tyskland och Storbritannien, och en omsättning på över 15 miljarder. I Sverige, där Capio bland annat driver S:t Görans sjukhus i Stockholm, är omsättningen knappt fyra miljarder, varav 98 procent kommer från skattepengar. Något som gör Capio störst inom sjukvården. Inom äldreomsorgen toppar Attendo Care, med verksamhet i 80 svenska kommuner och en omsättning på 3,3 miljarder svenska skattekronor.

Herren på vårdtäppan är dock Carema, aktiva inom både sjukvård som omsorg. I stallet finns (2010) 104 äldre- och korttidsboenden, 44 hemtjänstenheter, 132 gruppboenden för funktionshindrade, 33 dagligverksamheter, 37 vårdcentraler, 28 barnavårdscentraler, 8 mödravårdscentraler, 31 psykiatriboenden, 7 psykiatrimottagningar, 3 specialistmottagningar, 2 härbärgen och ett sjukhus. Men Carema är bara ett varumärke. Koncernen, som kallar sig Ambea, är nordisk och hade en omsättning på över sju miljarder 2009. 5,4 miljarder trillade in från svenska kommuner och landsting.

– Vi har vunnit flera kontrakt och gjort förvärv som har gynnat tillväxten, säger Kenneth Wall, kommunikationschef på Carema/Ambea.

De stora spelarna har tagit kontrollen, och det rör sig snabbt mot oligopol. Inom äldreomsorgen dominerar Carema, Attendo Care, Aleris och Förenade Care scenen, med 70 procent av alla äldreboenden i privat regi. Inom sjukvården driver Carema, Capio, Aleris och Praktikertjänst majoriteten av alla privata vårdenheter.

”Det förekommer en hel del strukturaffärer i branschen, där företag växer genom att köpa upp verksamheter”, skrev NUTEK och tjänsteföretagens branschorganisation Almega våren 2009 i rapporten ”Vård och omsorg – en framtidsbransch”. Samtidigt slog de fast att ”koncentrationen mot större företag kan ses som uttryck för en mognadsprocess”.

– Det här sker ju på alla marknader. Större köper upp mindre, förklarar Stanley Brodén, koncernchef på Aleris.

Friskolebranschen är enligt det synsättet inte lika mogen. De fyra dominanterna AcadeMedia, John Bauer, Kunskapsskolan och Pysslingen får än så länge nöja sig med en fjärdedel av friskolepengarna. Störst är Academedia, med en omsättning på 2,1 miljarder. Eftersläpningen kan delvis förklaras med att stordrift är en enorm konkurrensfördel i de komplicerade vårdkedjorna. Vårdföretag kan också, till skillnad från friskolor, expandera över nationsgränserna. ”Gå på export”. Sjukvården har blivit en europeisk jättemarknad. Sverige är däremot det enda landet i Europa där vinstdrivna skolor får skattemedel. Men friskolebranschen är ”inne i en konsolideringsfas”, som AcadeMedia beskriver det.

Konsolideringen kan också beskrivas i pengar. Tillsammans hade de 15 största koncernerna inom vården och skolan en omsättning i Sverige på nästan 30 miljarder under 2009, nästan allt från skattepengar. Det visar en genomgång av koncernernas årsredovisningar. Och mer ska det bli, åtminstone att döma av affärsplanerna.

Målet är att ta marknadsandelar. Taktiken är klar. ”Den fortsatta tillväxten kommer att ske både organiskt och genom förvärv av bolag”, skriver Aleris i sin årsredovisning.

– Vi siktar på att vinna fler kontrakt och dra till oss nya kunder, men också att köpa andra vårdbolag, säger Stanley Brodén.

Samma ambitioner finns hos de andra koncernerna. Varifrån kommer erövringshungern? En titt på ägarintressena ger en förklaring.

Av de 10 största vård- och omsorgskoncernerna ägs idag 7 av det som brukar kallas riskkapitalbolag. En mer korrekt översättning från engelskans ”private equity firm” eller ”private equity house” är egentligen privatkapitalbolag eller privatkapitalgrupp. De tar nämligen inte särskilt stor risk. Affärsidén är att köpa upp och sälja etablerade bolag med en kombination av fondkapital och lånade pengar. Globalt förvaltar dessa spelare fonder värda 2 500 miljarder dollar, och äger tusentals företag. Störst i Sverige är EQT, Nordic Capital, IK Investment Partners (tidigare Industri Kapital) och Altor. I deras fonder finns 250 miljarder kronor och de äger enligt en uppskattning företag med 600 000 anställda i Sverige och andra länder.

2005 köptes Carema upp av den brittiska riskkapitaljätten 3i. Sedan gick det snabbt. Samma år slukades Attendo av Bridgepoint, även det brittiskt. 2005 gav sig också det Wallenberganknutna EQT in i vårdbranschen genom att köpa upp och slå ihop ISS Health Care, M&M och Care Partner till det nya Aleris. Redan 2006 såldes Attendo Care vidare till IK Investment Partners. Några månader efteråt lyfte Nordic Capital och brittiska Apax ut Capio från börsen i en gemensam operation där Nordic Capital fick den avgörande ägarrollen. 2010 sålde till sist 3i Carema till det hemlighetsfulla svensk-tyska riskkapitalbolaget Triton och det amerikanska KKR, medan EQT sålde Aleris till investmentbolaget Investor.

Trenden ser likadan ut inom skolan. Det danska riskkapitalbolaget Axcel är sedan 2008 lycklig ägare av John Bauer, Sveriges näst största utbildningskoncern. Och Polaris äger sedan 2009 förskole- och friskolekoncernen Pysslingen. Och när EQT hade sålt Aleris passade de på att köpa upp den största friskolekoncernen Academedia, med stöd av den amerikanska giganten Providence. Kunskapsskolan styrs av grundaren Peje Emilsson, men även här finns storkapitalet i bakgrunden – Emilsson har sålt 30 procent av Kunskapsskolan till Wallenbergs Investor.

Vad vill kapitalet med välfärden? I koncernernas marknadsföring väljs orden med omsorg. ”Carema har fokus på den enskilda individens behov och på att maximera tid och resurser i det personliga mötet mellan vård- eller omsorgstagaren och våra medarbetare” står det i en broschyr pyntad med leende undersköterskor och åldringar. Men på sin egen hemsida var förre ägaren 3i betydligt rakare. Målet var att ”maximera avkastningen”, heter det där.

Utan avkastning är uppköpen meningslösa. Därför väljs också objekten med omsorg.

Riskkapitalbolagen ger sig helst in i ”mogna branscher med grundläggande underliggande tillväxt”, och är på jakt efter ”medelstora företag med ett starkt kassaflöde och vinstökningspotential”, berättar IK Investment Partners på sin hemsida. Och i den privatiserade välfärden har de hittat en lämplig kassako. ”Kassaflödet” är nämligen ovanligt förutsägbart. ”Din kund har behov av varor och tjänster oavsett konjunktur och är betalningssäker och trygg. Här finns intressanta affärsmöjligheter!”, som OPIC uttrycker det.

När en vård- eller skolkoncern köps upp vaskas en styrelse fram där riskkapitalbolaget får stort utrymme – just för att se till att affärsmöjligheterna utnyttjas maximalt. Målet, förklarar IK Investment Partners, är att ”omstrukturera, skärpa fokus, öka marginaler, reducera kostnader, köpa upp mindre företag, expandera geografiskt och aktivt medverka till en omstrukturering av hela branschen”.

– De vill förränta sitt kapital. Det spelar egentligen ingen roll om det är bilar eller sjukvård det handlar om, de går in i företaget, skalar av och effektiviserar. Det är ju så de får sin vinstmarginal, säger Hans Dahlgren på Vårdföretagarna.

Vinsterna i vården och skolan har på senare tid blivit ett allt större samtalsämne. Uppgifterna om hur mycket pengar det handlar om har varierat. En titt i koncernernas årsredovisningar ger dock besked. De fem största koncernerna inom skolan gjorde en sammanlagd vinst på drygt 400 miljoner på svenska skattemedel under 2009. De tio största vård- och omsorgskoncernerna kunde samma år kassera ut 1,7 miljarder i vinst. Mest kammade Carema och Attendo hem – 315 miljoner var. Men Capio låg inte långt efter, med 262 miljoner.

– Jag tycker inte att det är orimligt, och vi har inte haft något vinstuttag på åtskilliga år, säger Claes Kugelberg, kommunikationsdirektör på Attendo.

Riskkapitalbolagen använder sig inte av aktieutdelning för att plocka hem pengar från de företag de äger. Men det finns andra metoder för att se till att vinsten hamnar hos ägarna. Den främsta är det som kallas aktieägarlån. Istället för att ägarna ger ett kapitaltillskott med krav på utdelning, konstrueras det hela som ett lån, i Attendos fall till en ränta på hela 15 procent och i Capios fall till en ränta på 13 procent. IK Investment Partners aktieägarlån till Attendo låg på på 2,3 miljarder i slutet av 2008, med en ränta på 291 miljoner. Nordic Capitals lån till Capio var 3,6 miljarder, och räntan 387 miljoner.

I bägge fallen ”kapitaliseras” räntan, det vill säga plussas på skulden varje år. Och när koncernen säljs vidare kan IK Investment Partners och Nordic Capital lyfta ut såväl reavinsten på försäljningen som den ansamlade räntan på aktieägarlånet. Lånet ska nämligen ”behandlas med samma företrädesrätt som utgivna preferensaktier av serie B och C vid en eventuell försäljning eller börsintroduktion”, som det uttrycks i Attendos årsredovisning. Eller så kan pengarna plockas ut under resans gång och ersättas med ett banklån, något som hände 2007, då Carema betalade aktieägarlånet plus två års ränta till 3i.

Enligt Claes Kugelberg går hela vinsten till ”återinvesteringar”, vilket leder tankarna till utrustning, teknik och personalutveckling. Men sådana kostnader är redan avräknade i de siffror som redovisas ovan. En hel del används däremot till att köpa mindre företag och verksamheter, vilket Claes Kugelberg också medger. Likadant är det inom de andra koncernerna.

Sådana ägarbyten skapar ingen ny vård eller utbildning. Däremot växer koncernerna och ökar i värde.

– Ägarna vill ju lämna ifrån sig ett värdefullare företag än vad de köpte det för, så att de kan få mer pengar för det. Då behövs tillväxt, och det går naturligtvis snabbast genom att köpa upp mindre aktörer, säger Hans Dahlgren.

Inom de närmaste åren kommer riskkapitalbolagen göra sig av med vård- och skolkoncernerna. I snitt säljs eller börsnoteras uppköpta bolag efter 3,7 år, enligt Riskkapitalföreningen. Vid avyttringen går 80 procent av avkastningen till dem som satsat pengar i riskkapitalbolagens fonder, vanligtvis banker, försäkringsbolag och pensionsfonder, resterande 20 procent hamnar i riskkapitalbolagens ägarcirklar, i praktiken mellan 3 och 10 personer.

Riskkapitalet har en speciell relation till det offentliga. De tjänar inte bara miljarder på skattefinansierad välfärd, de försöker också undvika beskattning. Det senaste året har en grupp på Skatteverket arbetat särskilt med riskkapitalbolagen och deras uppköp, och de har sett en generell trend.

– Det vi har kunnat konstatera är att skatteinbetalningarna från bolagen minskar väsentligt eller oftast upphör när de blir uppköpta, säger Göran Haglund på Skatteverket.

Internationella erfarenheter pekar åt samma håll. Orsaken ligger främst i riskkapitalbolagens uppköpsstrategi, där stora lån är en central ingrediens. Räntan på lånet är nämligen avdragsgill som en kostnad. Samma gäller för räntan på aktieägarlånet. Tillsammans raderar de ofta ut det beskattningsbara resultatet.

– Man skickar upp vinsterna som koncernbidrag till holdingbolaget, som i sin tur kvittar det mot räntebetalningar, säger Göran Haglund.

Göran Haglund får inte kommentera enskilda bolag. Men en granskning av vårdkoncernernas årsredovisningar och slutskattebesked för 2008 och 2009 visar att det är precis så här det går till. Koncernernas dotterbolag slussar koncernbidrag uppåt i hierarkin, mot moderbolagen. De sitter i sin tur på enorma lån, med avdragsgilla räntor, vilket gör att skatten sänks till noll eller nära noll.

Hos Attendo Care och Capio är skattebetalningsviljan exempelvis obefintlig. 2004 skattade Attendo 45 miljoner, trots att omsättningen var knappt hälften av dagens, och 2005 betalade den då börsnoterade Capiokoncernen 116 miljoner i skatt. Men sedan de köpts upp av IK Investment Partners och Nordic Capital har något hänt. 2008 och 2009 redovisade bägge en rejäl förlust på sista raden, och därmed ingen bolagsskatt alls.

I Attendos fall ledde dock Skatteverkets granskning till att koncernen nyligen upptaxerades för inkomståren 2007 och 2008, enligt omprövningsbeslutet på grund av att Attendo ”dragit av ej marknadsmässiga räntor på ett lån från moderbolaget”, det vill säga aktieägarlånet. Räntan ansågs vara på tok för hög, och Skatteverket bedömde att den ”inte tillkommit av andra skäl än intressegemenskapen”. En stor del av avdraget förklarades därför ogiltigt och koncernen påläggs totalt 56,7 miljoner i bolagsskatt, och dessutom ett skattetillägg på 22,6 miljoner. En rejäl smäll alltså.

Skatteverkets granskning av riskkapitalbolagens skatteplanering lär fortsätta. Men även om möjligheten att slippa skatt genom omotiverade aktieägarlån minskar, så finns det än så länge ett kryphål som är svårare att fylla igen: det som leder till paradiset.

Vinsterna försvinner nämligen förr eller senare ut ur Sverige. I Attendos, Capios och Caremas fall tar de vägen via ett holdingbolag i Luxemburg, och hamnar sedan på skatteparadisön Jersey i engelska kanalen, där IK Investment partners, Nordic Capital och Triton parkerat sina fonder och förvaltningsbolag.

– Det här verkar vara det vanliga, att man använder sig av skatteparadis. Inom branschen säger man att modellen är internationellt erkänd, att de här staterna erbjuder en lämplig företagsform och en slags expertis, säger Göran Haglund.

Men det handlar också om andra saker. Att minimera reavinstskatt och inkomstskatt för ägarna är förstås ett motiv. Att förhindra insyn är ett annat.

– Det finns ingen offentlig information i form av årsredovisningar som vi har tillgång till, berättar Göran Haglund.

Skatteparadisen kallas också för sekretesstater, på grund av den mörka slöja som omger dem. Göran Haglund medger att sekretessen sannolikt är en viktig orsak till att riskkapitalbolagen använder sig av öarna.

Bakom privatiseringarna, de obegränsade vinsterna och den minskade insynen ligger förstås en rad politiska beslut. Sedan 1990-talets början har skolan, vården och omsorgen successivt stöpts om till marknader där privata företag tillåts göra vinst på skattepengar. Vårdföretagarna väljer att tala om ”en våg av valfrihetsreformer”. Och under regeringen Reinfeldt har marknadiseringen tagit nya och avgörande kliv.

Friskolor behandlas allt mer generöst, och vuxenutbildning och arbetsmarknadsutbildning konkurrensutsätts, vilket gynnar utbildningskoncernerna. Och ”allt tyder på att avregleringarna kommer att fortsätta”, heter det i en av AcadeMedias informationsbroschyrer, något som ”påverkar AcadeMedia positivt och skapar nya affärsmöjligheter”.

Idag är det fritt fram för landstingen att sälja ut akutsjukhus till vinstdrivande aktörer, och den så kallade utmaningsrätten bänder samtidigt upp specialistvården inifrån. Vinstdrift uppmuntras, eftersom detta enligt regeringens ord i den så kallade startlagen ”leder till långsiktig hållbarhet”. Och när regeringen nu har infört obligatoriskt kundval i primärvården i Sveriges alla landsting har nya ytor skapats. Det råder nämligen fri etableringsrätt, något Kenneth Wall på Carema/Ambea gläds åt.

– Vi tycker att det är väldigt positivt. På sikt öppnar etableringsfriheten i primärvården upp på ett helt annat sätt för privata aktörer, säger han.

2009 infördes också Lagen om valfrihetssystem (LOV), en ramlag som kommuner och landsting ska använda om de vill införa kundval inom till exempel äldreomsorgen. Kundvalsmodellerna spås nu explodera runt om i landet, något som de privata intressena välkomnar. Men LOV har en brist. ”Effekterna begränsas av att den är frivillig för kommunerna och att den i de flesta fall inte kommer att gälla för hela kedjan av boende, omsorg och vård”, klagade Kunskapsskolans ägare Peje Emilsson på DN debatt i januari 2010. Han ska nämligen ge sig in i omsorgssvängen, och vill ha bättre förutsättningar än så. Önskemålet är obligatoriskt kundval med fri etableringsrätt inom all vård och omsorg.

Hans Dahlgren på Vårdföretagarna stämmer in i önskemålet och tror att vi kommer att röra oss i den riktningen. Och han spår att den privata andelen av den offentligt finansierade vården kommer att öka markant om allt går som det ska. Privata företag kommer att slå sig in, offentliga vårdenheter läggas ner.

– Min bestämda uppfattning är att det kommer gå oerhört fort. Åtminstone hälften av all vård kommer att drivas privat om fyra år, säger han.

Men varför stanna vid vården? Almega vill att ”två tredjedelar av all verksamhet i kommuner och landsting” ska göras om till kundvalssystem. ”Inkluderas även staten skulle valfrihetssystemen kunna omsätta upp emot 450 miljarder kronor per år”, skriver de i rapporten ”Valfrihet skapar nya värden i välfärden”.

Kent Werne

Källor

Koncernernas egna hemsidor och årsredovisningar för år 2008
Koncernernas slutskattebesked för inkomstår 2008
Statistiska Centralbyrån (SCB)
Skolverket
Svenska Riskkapitalföreningen (SVCA)
Riksbankens rapport ”Riskkapitalbolagen i Sverige”, 2005:
LO:s rapport ”Makteliten – mycket vill ha mer”, 2009
ITUC:s rapport ”Where the house always wins: Private equity, hedge funds and the new casino capitalism”, 2007
Omsättningssiffror är hämtade ur koncernernas årsredovisningar för 2008.
LO:s rapport ”Makteliten – mycket vill ha mer” från 2009, där ”riskkapitalbolagen” beskrivs

Denna text är publicerad i Ordfront Magasin 1/2010. Uppdaterad december 2011
Text © Kent Werne. För återpublicering krävs tillstånd av författaren.